Name, Vorname	Telefonnummer

Straße	PLZ, Ort

An das

Amtsgericht Rostock

Seeschiffsregister

Zochstraße 13

18057 Rostock

630 SSR /

(Aktenzeichen bitte stets angeben)

Das nachstehend beschriebene, zur Seefahrt bestimmte Schiff wird zur Eintragung in das Seeschiffsregister angemeldet:

1.	Name des Schiffes:

2.	Wert des Schiffes:

3.	a) Schiffsgattung:

b) Hauptbaustoff:

4.	a) Jahr des Stapellaufs:

b) Bauort:

c) Schiffswerft (Name und Anschrift):

5.	Heimathafen:

6.	Maschinenleistung in kW mit Nachweis:

7.	Die Ergebnisse der amtlichen Vermessung ergeben sich aus dem Messbrief des Bundesamtes für Seeschifffahrt und Hydrographie vom: .

8.	Eigentümer/-in:

Name (ggf. Geburtsname):

Wohnsitz:

Anschrift:

Geburtsdatum:

ggf. weiterer Eigentümer:

Name (ggf. Geburtsname):

Wohnsitz/Sitz:

Anschrift:

Geburtsdatum:

Bei mehreren Eigentümern Gemeinschaftsverhältnis:

(z.B. zu je 1/2 Anteil)

9.	Rechtsgrund für den Eigentumserwerb:

(z.B. Kauf oder Neubau auf eigene Rechnung)

Zum Eigentumsnachweis sind beigefügt:

(z.B. Kaufvertrag und Übergabeprotokoll, quittierte Rechnung, Bestätigung des Verkäufers über den Erhalt des Kaufpreises)

10.	Das Schiff ist zur Führung der Bundesflagge berechtigt, weil der/die Eigentümer/-in Deutsche oder Staatsangehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union ist/sind und seinen/ihren Wohnsitz im Geltungsbereich des Grundgesetzes hat/haben (Kopien der Personalausweise sind beigefügt).

11.	Das Schiff ist mit einer Funkanlage ausgerüstet:

12.	Das Schiff ist in keinem Schiffs- oder Schiffsbauregister eingetragen.

Nachweis durch: Löschungsbescheinigung bzw. Negativbescheinigung des zuständigen Schiffsregisters.

(Bei Schiffen ab 15 Metern Rumpflänge ist eine Löschungsbescheinigung des bisherigen Registergerichts einzureichen; bei nicht eingetragenen Schiffen eine Bescheinigung über die Nichtregistrierung des Schiffes des örtlich zuständigen Registers)

13.	Das Schiff ist frei von Rechten Dritter:

14.	Die Erteilung eines amtlich beglaubigten Auszuges aus dem Schiffszertifikat wird beantragt.

Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben wird eidesstattlich versichert. Die Strafbarkeit bei der Abgabe einer falschen eidesstattlichen Versicherung ist bekannt (§ 156 StGB).

Ort, Datum

Unterschriften sämtlicher Eigentümer/-innen